Anmeldung Kind - Therapie im Dialog

Praxis-Umzug: ab dem 11. April 2024 ist die Praxis unter folgender Adresse zu finden: Wartenberger Straße 24, 13053 Berlin (im 4. OG im Q1-Center)

Anmeldung

Name des Kindes

Vorname des Kindes

Geburtsdatum

Name des/der Erziehungsberechtigten

Straße

Nr.

PLZ

Wohnort

Telefon privat/dienstlich

Telefon mobil

Krankenkasse

Versicherter

überweisender Arzt

Diagnose / Grunderkrankungen

Mögliche Behandlungszeiten (Tag / Uhrzeit):

Information: Aktuell gibt es eine Warteliste für Termine am Nachmittag

Behandlungsform:
ErgotherapieLogopädie

War Ihr Kind schon einmal in logopädischer / ergotherapeutischer Behandlung?

neinja, wenn ja wann?

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vorher absagen muss.
Außerdem bin ich hiermit informiert, dass unentschuldigt nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine privat, in Höhe der Vergütungsregelung, in Rechnung gestellt werden.

Ich erkläre mich einverstanden, dass in der Praxis „Praxis am Sportforum“ meine Patientendaten erhoben und verarbeitet werden. Das Informationsblatt zum Datenschutz sowie die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.